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NPO ボランティア活動  「キッズシッター」ご近所支援"草の根運動"
  
  "日本の国力"を力強く骨太に構築する現代女性のパワー。その無尽蔵な才覚やエネルギーを、彼女たちの生活環境の底辺から支援する "ご近所 & シルバー草の根" 運動、 < こんにち◯ > クラブ  
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  「お子さまをお預けする会員」入会申込書
 　　 KONNICHIWA-CLUB MEMBERSHIP REGISTRATION FORM


■ 下記のフォームは「こんにち◯」クラブの会員登録書です。空欄に必要データをご記入の上、下中央のブルーの「送信」ボタンを
　　クリックして下さい。  あなたの記入データは、本部へ自動転送されます
■ ヘルパー会員に登録される方は、項目 1) 8) 9) 11) 12) と13)の b) c) への記入は必要ありません

■ ご記入されたパーソナル・データは、主に依頼主とヘルパーさんとのコーディネーション目的です。また不慮の事故など、万一の
    時の連絡先のデータベースとなります。絶対に多目的には使用しませんので、ご安心下さい

1
　ご希望するシッター
    (HOPPING KIDS SITTER)
 　 シッターがお宅へ訪問　 シッター宅でおあずかり　 両方
　   　(Will visit your house).                   (Take care of sitter's house   )           (Both)
2

　ご芳名 / 性別
   (NAME and GENDER)

(Sex) 男 　女
　　

　ふりがな
    (English Name if different then above)

3

　生年月日 / ご年令 (西暦)
   (DATE of BIRTH)
4
　ご住所
   (CONTACT ADDRESS)

 
 
5

　電話番号 :
   (CONTACT PHONE NUMBER)
  

　携帯番号 :
   (MOBILE PHONE)


 



 
 
6

　FAX 番号 :
　(FAX NUMBER)


　携帯/E - メールアドレス :
   (EMAIL ADDRESS)
 
 
7

　郵便貯金 口座番号 :
　(POSTAL SAVING ACCOUNT NUMBER)

8

　緊急時の連絡先/
　Tel、携帯、住所など
　(ご実家・配偶者他)
  
　(EMERGENCY CONTACT)
   (Your parents, spouse, etc.)

　　　　
ヘルパー希望の方は、下記の9) 11)の b) c) 項目を記入する必要はありません
9
　1) お子さまのお名前/年令/性別/愛称
　     (Child name / age/gender/nickname)
 
　2) お子さまのお名前/年令/性別/愛称
　     (Child name / age/gender/nickname)
 
　3) お子さまのお名前/年令/性別/愛称
　     (Child name / age/gender/nickname)
10

　
　お子さまの現在の健康状態の
　説明などについて

　(Descriptions such as current    　　state of  the health and so on)

 　　　　
11
   あなたの生活環境について :
   (Your Living Environment)


a) ■自家用車 : 　 有(Have my car) 　 無(Haven't a car)
(Have my car or not)

　　b) お飼いになっているペット/ 動物 :
　　(Your keeping pet or animal)

　　c) 持家/アパート/マンション etc. :
　　(Qualifications which you have, etc.)
  あなたからの簡単なコメント
   (COMMENT TO ICO CENTER) : 
 
   


● もし出来ましたら、お子さまやお年寄りのスナップ写真と、お宅の簡単な地図を下記の住所へお送り下さい。
    emailでお送り頂いても結構です。

●  ICO HQ / 〒253-0051 神奈川県茅ケ崎市若松町13-14 /
　  email : ico-nori@info.email.ne.jp                                         


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