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「モシモシ」フレンズ/サポータ入会登録申込書
        MOSHIMOSHI-FRIENDS MEMBERSHIP REGISTRATION FORM
 
NPO ボランティア活動  「モシモシ」シルバー世代支援 "草の根運動"
  
  "日本の国力"を力強く骨太に構築してきたシルバー世代。彼らの精神面・健康面を生活環境の底辺から支援する シルバー世代"草の根支援 " 運動、 < モシモシ > クラブ  


■ 下記のフォームは「こんにち◯」クラブの会員登録書です。空欄に必要データをご記入の上、下中央のブルーの「送信」ボタンを
　　クリックして下さい。  あなたの記入データは、本部へ自動転送されます
■ ヘルパー会員に登録される方は、項目 8) 9) 11) の b) c) への記入は必要ありません

■ ご記入されたパーソナル・データは、主に依頼主とヘルパーさんとのコーディネーション目的です。また不慮の事故など、万一の
    時の連絡先のデータベースとなります。絶対に多目的には使用しませんので、ご安心下さい

1
　 モシモシクラブ 登録分野
    (HOPPING KIDS SITTER)
 　 お話したい方　 お話を受ける方　 コーディネータ役
　   　(Will visit your house).                   (Take care of sitter's house   )           (Both)
2

　ご芳名 / 性別
   (NAME and GENDER)

  (Sex) 男 　女
　　

　ふりがな
    (English Name if different then above)

3

　生年月日 / ご年令 (西暦)
   (DATE of BIRTH)
4
　ご住所
   (CONTACT ADDRESS)

 
 
5

　電話番号 :
   (CONTACT PHONE NUMBER)
  

　携帯番号/ 携帯会社名 :
   (MOBILE PHONE)


 

 
 
6

　FAX 番号 :
　(FAX NUMBER)


　携帯メールアドレス :
　PC/E - メールアドレス :
   (EMAIL ADDRESS)
 
 
7

　郵便貯金 口座番号 :
　(POSTAL SAVING ACCOUNT NUMBER)

8

　緊急時の連絡先/
　Tel、携帯、住所など
　(ご実家・配偶者他)
  
　(EMERGENCY CONTACT)
   (Your parents, spouse, etc.)

　　　　
モシモシクラブご希望の方は、下記の9) 11)の b) c) 項目を記入する必要はありません
9
　1) お子さまのお名前/年令/性別/愛称
　     (Child name / age/gender/nickname)
 
　2) お子さまのお名前/年令/性別/愛称
　     (Child name / age/gender/nickname)
 
　3) お子さまのお名前/年令/性別/愛称
　     (Child name / age/gender/nickname)
10

　
　現在の健康状態について
　ご記入下さい
　(Descriptions such as current    　　state of  the health and so on)

 　　　　
11
   あなたの生活環境について :
   (Your Living Environment)


a) ■自家用車 : 　 有(Have my car) 　 無(Haven't a car)
(Have my car or not)

　　b) お飼いになっているペット/ 動物 :
　　(Your keeping pet or animal)

　　c) 持家/アパート/マンション etc. :
　　(Qualifications which you have, etc.)
  あなたからの簡単なコメント
   (COMMENT TO ICO CENTER) : 
 
   


● もし出来ましたら、スナップ写真とあなたの簡単なコメントを下記の住所へお送り下さい。
    emailでお送り頂いても結構です。

●  ICO HQ / 〒253-0051 神奈川県茅ケ崎市若松町13-14 /
　  email : ico-nori@info.email.ne.jp                                         


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